Teniski vs golferski lakat: razlike, dijagnoza i tretman

Anatomija lakta: medijalni vs lateralni epikondil

Za razumijevanje razlike između teniskog i golferskog lakta potrebno je poznavati anatomiju lakatnog zgloba. Distalni kraj nadlaktične kosti (humerusa) ima dva koštana izbočenja koja služe kao hvatišta mišićnih tetiva podlaktice.

Lateralni epikondil nalazi se na vanjskoj strani lakta. Na njega se hvataju tetive ekstenzora podlaktice, mišića koji služe za ispravljanje (ekstenziju) zapešća i prstiju te supinaciju podlaktice (okretanje dlana prema gore). Glavni mišić je extensor carpi radialis brevis, koji je najčešći izvor patologije kod teniskog lakta.

Medijalni epikondil nalazi se na unutarnjoj strani lakta. Na njega se hvataju tetive fleksora podlaktice, mišića koji služe za savijanje (fleksiju) zapešća i prstiju te pronaciju podlaktice (okretanje dlana prema dolje). Glavni mišići su pronator teres i flexor carpi radialis, koji su najčešće zahvaćeni kod golferskog lakta.

Oba stanja pripadaju skupini tendinopatija, točnije enteziopatija (upala na mjestu gdje se tetiva hvata za kost). Suvremena medicinska literatura ukazuje da primarni patološki proces nije upala (kao što bi sugerirao sufiks "itis"), već mikrotraumatska degeneracija kolagenih vlakana tetive. Točniji izraz je "tendinoza" ili "epikondilalgija", iako su nazivi "epikondilitis" i dalje u svakodnevnoj kliničkoj upotrebi.

Teniski lakat (lateralni epikondilitis)

Teniski lakat je najčešća preopterećenja lakta. Godišnja incidencija u općoj populaciji iznosi 1 do 3 posto, a najčešće se javlja između 35. i 50. godine života. Unatoč nazivu, samo oko 10 posto pacijenata s ovim stanjem aktivno igra tenis. Većina slučajeva javlja se u zanimanjima s repetitivnim pokretima ruke: stolari, vodoinstalateri, keramičari, slikari, rad na računalu s mišem.

Tipični simptomi teniskog lakta:

• Bol na vanjskoj strani lakta, često s iradijacijom niz podlakticu
• Bol pri stiskanju predmeta, dizanju šalice, otvaranju staklenki
• Slabost hvata, posebno pri ispruženoj ruci
• Osjetljivost na pritisak nad lateralnim epikondilom
• Bol pri backhandu u tenisu, backhand udarcu u badmintonu
• Pogoršanje boli hladnim vremenom

U tenisu je teniski lakat najčešće povezan s tehnikom backhanda. Rekreativci koji udaraju backhand sa savijenim laktom umjesto prijenosa težine kroz tijelo opterećuju ekstenzore podlaktice. Profesionalci rijeđe razviju teniski lakat od backhanda, ali češće od servisa s velikom brzinom rotacije reketa. Prema studijama ITF-a (International Tennis Federation), oko 50 posto tenisača iskusi teniski lakat barem jednom u karijeri.

Golferski lakat (medijalni epikondilitis)

Golferski lakat je 5 do 10 puta rjeđi od teniskog lakta. Godišnja incidencija u općoj populaciji je 0.4 do 0.6 posto. Najčešće zahvaća muškarce u srednjim godinama (40 do 60), ali se javlja i kod žena, pogotovo u sportovima s rotacijskim pokretima ruke.

Tipični simptomi golferskog lakta:

• Bol na unutarnjoj strani lakta
• Bol pri savijanju zapešća ili hvatanju predmeta s rotacijom dlana
• Slabost hvata, posebno pri rotaciji podlaktice
• Osjetljivost na pritisak nad medijalnim epikondilom
• Bol u zamahu golf palice, pri serviranju u tenisu s topspinom, pri bacanju u bejzbolu ili rukometu
• Pridružena kompresija ulnarnog živca u 20 do 30 posto slučajeva (trnci u 4. i 5. prstu)

U golfu je medijalni epikondilitis povezan s dominantnom rukom (desnom kod desnoruka) tijekom zamaha. Neispravna tehnika s pretjeranim savijanjem zapešća pri udarcu i "casting" (prerano otpuštanje zapešća) značajno povećavaju rizik. Profesionalni golferi češće razvijaju simptome u nedominantnoj ruci zbog drugačije biomehanike zamaha.

Pročitajte naš detaljni vodič o simptomima, liječenju i vježbama za golferski lakat za dubljinski pristup ovom specifičnom stanju.

Ključne razlike u simptomima

Iako se oba stanja manifestiraju bolovima u laktu, postoje jasne razlike koje pomažu u samoprocjeni prije posjete liječniku:

Lokacija boli

Primarni diskriminator. Teniski lakat uvijek je na vanjskoj strani lakta, nikad ne prelazi središnju liniju. Golferski lakat uvijek je na unutarnjoj strani. Ako imate bol s obje strane, sumnjajte na kombinirano stanje ili drugu patologiju (ozljeda ligamenta, artroza).

Provokativni pokreti

Teniski lakat provociraju pokreti ekstenzije zapešća i supinacije: dizanje šalice za ušku, otvaranje vrata ruckom, rukovanje s ruke na ruku. Golferski lakat provociraju pokreti fleksije zapešća i pronacije: okretanje ključa, stiskanje ruke, savijanje dlana prema sebi uz opterećenje.

Iradijacija boli

Teniski lakat širi se niz vanjski dio podlaktice do zapešća. Golferski lakat širi se niz unutarnji dio podlaktice, ponekad do 4. i 5. prsta (ako je pridružena kompresija ulnarnog živca).

Simptomi pridruženi sa živcima

Trnci u malom prstu i prstenjaku relativno su česti kod golferskog lakta (kompresija ulnarnog živca), a rijetki kod teniskog lakta. Slabost u ekstenziji prstiju može se javiti kod teniskog lakta (kompresija posteriornog interosealnog živca u Froseovoj arkadi).

Razlike u dijagnostičkim testovima

Klinički pregled oba stanja sadrži specifične testove koji izazivaju bol na karakterističnom mjestu. Razumijevanje ovih testova pomaže u razgovoru s liječnikom.

Testovi za teniski lakat

• Cozen test: pacijent stišće šaku, zapešće u ekstenziji s neutralnom rotacijom podlaktice. Ispitivač pritišće nadolje prema fleksiji dok pacijent otporu. Bol na lateralnom epikondilu je pozitivan nalaz. Osjetljivost 84 posto.
• Mill test: ispitivač pasivno flektira zapešće s ekstendiranim laktom i proniranom podlakticom. Bol nad lateralnim epikondilom je pozitivan nalaz.
• Maudsley test: pacijent ispruži srednji prst protiv otpora s ispruženim laktom. Reprodukcija boli potvrđuje zahvaćenost extensor digitorum.
• Chair lift test: pacijent pokuša podignuti stolicu s ruku ispruženih i dlanova prema dolje. Bol u laktu je pozitivan nalaz.

Testovi za golferski lakat

• Reverse Cozen test: pacijent aktivno flektira zapešće uz otpor ispitivača. Bol na medijalnom epikondilu je pozitivan.
• Golfer's elbow test: ispitivač pasivno ekstendira zapešće i supinira podlakticu dok je lakat u punoj ekstenziji. Reprodukcija boli preko medijalnog epikondila je pozitivan nalaz.
• Otporna pronacija: otpor pri okretanju dlana prema dolje izaziva bol zbog zahvaćanja pronator teres mišića.
• Tinel test na ulnarnom živcu: pozitivan ako perkusija nad ulnarnim žlijebom izaziva trnce u 4. i 5. prstu. Ukazuje na pridruženu kompresiju živca.

Slikovne metode

Rendgen je obično uredan kod oba stanja, ali isključuje prijelom, artritis ili kalcifikaciju tetive. Ultrazvuk prikazuje zadebljanje tetive, hipoehogene zone i neovaskularizaciju kod obje vrste epikondilitisa. MR je najpreciznija metoda s osjetljivošću od 90 do 95 posto i koristi se kod kroničnih slučajeva koji ne reagiraju na liječenje nakon 3 mjeseca. EMG je obavezan kod sumnje na pridruženu kompresiju živca.

Razlike u liječenju

Osnovni principi liječenja slični su za oba stanja: mirovanje od provokativnih pokreta, ekscentrične vježbe, fizikalna terapija i u zadnjem redu operacija. Ipak, postoje suptilne razlike u pristupu.

Konzervativno liječenje

Oba stanja reagiraju na sličan protokol: led 15 minuta 3 do 4 puta dnevno prvih 7 dana, NSAID protuupalni lijekovi (ibuprofen, diklofenak), modifikacija aktivnosti i postupno uvođenje vježbi. Razlike:

• Ortoza (brace): standardna counterforce traka za teniski lakat stavlja se 4 do 5 cm ispod lateralnog epikondila. Za golferski lakat ortoza se mora pažljivije postaviti da ne pritišće ulnarni živac.
• Tehnika u sportu: kod teniskog lakta fokus je na ispravljanju backhanda s prijenosom težine i korištenju ramena umjesto lakta. Kod golferskog lakta težište je na zamahu s laganijim gripom i izbjegavanjem "castinga".
• Stopa spontanog oporavka: teniski lakat ima bolju prognozu, oko 80 do 90 posto pacijenata oporavi se bez operacije unutar 12 mjeseci. Golferski lakat nešto gore, 70 do 80 posto.

Injekcijske terapije

Kortikosteroidne injekcije daju brzo olakšanje u prvih 6 tjedana, ali dugoročni rezultati su lošiji od fizikalne terapije. Posebno se izbjegavaju kod golferskog lakta zbog rizika od ozljede ulnarnog živca u blizini medijalnog epikondila. PRP (platelet-rich plasma) pokazuje umjerenu korist kod oba stanja, posebno kod kroničnih slučajeva starijih od 6 mjeseci.

Kirurško liječenje

Operacija se razmatra kod oba stanja tek nakon 6 do 12 mjeseci neuspješnog konzervativnog liječenja. Kirurški zahvat uključuje debridman oštećene tetive. Kod golferskog lakta dodatni je rizik oštećenja ulnarnog živca, pa neki kirurzi istovremeno rade transpoziciju živca. Postoperativna rehabilitacija traje 4 do 6 mjeseci kod oba stanja, i upravo tu kinetek za lakat ima najveću ulogu.

Vježbe: različiti pristupi

Ekscentrične vježbe zlatni su standard liječenja oba stanja, ali se provode u suprotnim smjerovima jer su zahvaćene različite mišićne skupine.

Vježbe za teniski lakat (ekstenzori)

• Ekscentrična ekstenzija zapešća: podlaktica na stolu, dlan prema dolje, uteg 0.5 do 1 kg u ruci. Zdravom rukom podignite utežano zapešće, pa polako (5 sekundi) spustite samo oštećenom rukom. 3 serije po 10 ponavljanja, 2 puta dnevno.
• Istezanje ekstenzora: ispružena ruka, dlan prema dolje, drugom rukom flektirajte zapešće dok ne osjetite rastezanje u vanjskom dijelu podlaktice. 30 sekundi, 3 ponavljanja.
• Flexbar crvena (Tyler twist): specifična ekscentrična vježba s gumenim štapom koja se pokazala vrlo učinkovitom u kliničkim studijama. Smanjuje bol 80 posto u 7 tjedana.

Vježbe za golferski lakat (fleksori)

• Ekscentrična fleksija zapešća: podlaktica na stolu, dlan prema gore, uteg u ruci. Zdravom rukom podignite zapešće, pa polako spustite oštećenom rukom. 3 serije po 10, 2 puta dnevno.
• Istezanje fleksora: ispružena ruka, dlan prema gore, drugom rukom povucite prste prema dolje dok ne osjetite istezanje u unutarnjem dijelu podlaktice. 30 sekundi, 3 ponavljanja.
• Flexbar reverse Tyler twist: ista metoda kao za teniski lakat, ali u suprotnom smjeru za medijalne strukture.
• Stiskanje meke lopte: 5 sekundi stiskanja, 5 sekundi opuštanja. 15 ponavljanja, 3 serije.

Napredni protokoli u obje dijagnoze uključuju progresivne izometričke i izokinetičke vježbe, tape (kineziološke trake) te funkcionalno vraćanje u sport-specifične pokrete. Kod oba stanja vježbe provode se 2 do 3 puta dnevno tijekom minimalno 12 tjedana.

Uloga kineteka kod oba stanja

Kinetek (CPM uređaj) za lakat pasivno razgibava zglob u kontroliranom rasponu pokreta. Koristan je kod oba stanja, s istim osnovnim principom, ali s različitom prilagodbom protokola.

Kada koristiti kinetek za teniski lakat

Kinetek je indiciran u sljedećim situacijama teniskog lakta:

• Nakon operativnog debridmana tetiva ekstenzora, obično od 2. tjedna nakon zahvata
• Kod kroničnih slučajeva s parcijalnim rupturama dokazanim MR-om
• Nakon dugotrajne imobilizacije koja je rezultirala ukočenošću zgloba
• Kod kombiniranog liječenja s PRP ili šok-val terapijom za pojačan oporavak

Kada koristiti kinetek za golferski lakat

Kinetek je indiciran kod golferskog lakta u sljedećim situacijama:

• Nakon operacije debridmana medijalnog epikondila
• Nakon dekompresije ulnarnog živca (kubitalni tunel sindrom operiran istovremeno)
• Kod kroničnih slučajeva s izraženom ukočenošću fleksije/ekstenzije
• Kod postoperativne prevencije adhezija oko medijalnog epikondila

Zajedničke prednosti za oba stanja

Bez obzira na lokaciju patologije, kinetek za lakat pruža:

• Poboljšanu cirkulaciju i limfnu drenažu u području ozljede
• Prevenciju postoperativne kontrakture
• Smanjenje ukočenosti jutarnjom fazom
• Kontrolirano razgibavanje bez aktivnog opterećenja oštećenih tetiva
• Mogućnost višekratnog dnevnog razgibavanja u udobnosti doma

Preporučuje se uporaba 2 do 4 sata dnevno prvih 2 tjedna nakon operacije, sa smanjenjem na 1 do 2 sata dnevno idućih mjesec dana. Raspon pokreta se postupno širi prema toleranciji boli, od početnih 30 do 60 stupnjeva do pune fleksije i ekstenzije.

Prevencija za sportaše

Oba stanja su često povezana s pogreškama u tehnici i preopterećenju. Prevencija je učinkovitija od liječenja.

Prevencija teniskog lakta

• Ispravna tehnika backhanda: konzultirajte trenera, snimajte se, radite na prijenosu težine kroz tijelo
• Izbor opreme: reket srednje tvrdoće, tanji grip (4 3/8 umjesto 4 5/8 za prosječnu muškarčevu ruku), meke gutove (poliester manje opterećuje lakat nego natural gut pod visokim napetostima)
• Ograničenje igranja: ne više od 4 sata tenisa tjedno za rekreativce kod kojih se razvijaju simptomi
• Zagrijavanje specifično za podlakticu: 10 minuta istezanja i lagane aktivnosti prije igre
• Redovito jačanje: ekscentrične vježbe 2 puta tjedno kroz cijelu sezonu

Prevencija golferskog lakta

• Ispravna tehnika zamaha: rad s golf instruktorom, posebno na pozicioniranju zapešća pri udarcu
• Izbor palica: grafitne palice umjesto čeličnih (apsorbiraju vibracije), veći grip (oversized) kod pacijenata sa slabijim hvatom
• Ograničenje broja loptica: izbjegavajte pretreniranost na driving range-u, posebno s drajverom
• Specifično jačanje fleksora: stiskanje lopte, ekscentrične vježbe 2 do 3 puta tjedno
• Postupno povećanje opterećenja: ne više od 10 posto tjedno pri povratku u sport

Rekreativci s prvim simptomima trebaju odmah modificirati aktivnost i početi s konzervativnim mjerama. Odgađanje odlaska liječniku za više od mjesec dana značajno produljuje oporavak jer stanje prelazi iz akutnog u kronični oblik. Ako bol traje duže od 2 tjedna bez poboljšanja uz mirovanje, zakažite pregled kod fizijatra ili ortopeda.

Česta pitanja