Operacija meniskusa: što očekivati prije, tijekom i poslije

Uloga meniskusa u koljenu

Meniskus je polumjesečastna hrskavična struktura između bedrene i goljenične kosti. U svakom koljenu su dva, medijalni (unutarnji) i lateralni (vanjski). Iako im je ukupna masa tek desetak grama, funkcija je ogromna.

Meniskus apsorbira udarac tijekom hoda, trčanja i skakanja. Procjenjuje se da do 70 posto opterećenja u zglobu preuzmu meniski, ostatak kosti i hrskavica. Razdijelom opterećenja štite zglobnu hrskavicu od prekomjernog trošenja. Bez meniska, koljeno razvija artrozu 10 do 15 godina prije očekivane dobi.

Druga funkcija je stabilizacija. Medijalni meniskus posebno je čvrsto vezan za zglobnu kapsulu i djeluje kao dodatni stabilizator. U koljenu s potrgamim ACL-om, uloga medijalnog meniska raste i zato se često javlja dvostruka ozljeda.

Treća funkcija je prehrana hrskavice. Meniskus svojim pokretom pomaže da sinovijska tekućina dopire do svih dijelova zglobne površine. Stoga su ozljede meniska i početak degeneracije hrskavice usko povezani.

Vrste ozljeda meniskusa

Ne puca svaki meniskus na isti način. Tip loma odlučuje hoće li se operirati, kako i kakav je oporavak. Klasifikacija po smjeru pukotine je standard u ortopediji.

Radijalna pukotina

Pukotina ide okomito na rub meniska. Prolazi kroz avaskularnu zonu (unutarnje dvije trećine meniska koje nemaju krvnu opskrbu) pa nema potencijal za zarastanje. Kod sportaša se tretira parcijalnom meniscektomijom, uklanjanjem samo slobodnog dijela. Javlja se u 15 do 25 posto operiranih pacijenata.

Longitudinalna pukotina

Pukotina ide uzdužno kroz meniskus. Ako je na rubu (vaskularnoj zoni, crveno-crvena zona), potencijal za zarastanje je do 90 posto. Takva se obično šiva (suturacija). Najčešća ozljeda mladih sportaša, posebno s pratećom ACL ozljedom.

Bucket handle (ručka košare)

Varijanta longitudinalne pukotine gdje se cijeli fragment meniska pomakne prema sredini zgloba. Koljeno se blokira u fleksiji, pacijent ne može ispružiti nogu. Hitno se operira, obično unutar 2 tjedna od ozljede, jer dugotrajna blokada uništava hrskavicu. Ovaj tip ima najveći potencijal šivanja, oko 80 posto slučajeva.

Horizontalna pukotina

Pukotina dijeli meniskus na gornji i donji dio. Tipična degenerativna lezija kod ljudi preko 45 godina. Rijetko traži operaciju ako nema mehaničkih simptoma. Konzervativno liječenje, vježbe i PRP injekcije često rade.

Kompleksna (degenerativna) lezija

Kombinacija više tipova u istom meniskusu, tipična kod starijih i pretilih pacijenata. Tretman ovisi o simptomima, ne o MR nalazu. Studije su pokazale da kod pacijenata preko 50 godina bez mehaničkih simptoma (blokiranja) artroskopija ne daje bolji rezultat od dobre fizioterapije.

Simptomi i dijagnostika

Kod svježe ozljede meniska pacijent obično opisuje nagli zaokret ili čučanj s osjećajem puknuća. Bol je lokalizirana na strani ozljede, medijalno ili lateralno, ne difuzna. Oteklina se razvija postupno, kroz 24 do 48 sati, za razliku od ACL ozljede gdje se javlja unutar sata.

Tipični simptomi:

• Bol na zglobnoj liniji pri čučnju ili okretanju
• Osjećaj blokade ili preskakanja u koljenu
• Povremena oteklina nakon aktivnosti
• Osjećaj nesigurnosti, popuštanja
• Nemogućnost potpunog ispružanja ili savijanja koljena

Klinički testovi koje rade ortoped i fizioterapeut:

• McMurray test: pasivno savijanje i rotacija koljena, pozitivan uz bol ili klik, osjetljivost 70 posto
• Apley grinding test: u ležećem položaju na trbuhu, pritisak i rotacija tibije
• Thessaly test: pacijent stoji na jednoj nozi i rotira tijelo 20 stupnjeva, osjetljivost oko 90 posto
• Palpacija zglobne linije: bol točno na razini zglobne pukotine

Zlatni standard dijagnostike je magnetska rezonancija (MR). Senzitivnost je 90 do 95 posto, specifičnost 85 do 90 posto. MR prikaz se gradira po Stolleru klasifikaciji, stupnjevi 1 i 2 su intrameniscealne promjene bez pravog ubrzana, stupanj 3 znači pukotinu koja izlazi na površinu meniska i obično se klinički manifestira.

Kada je potrebna operacija

Svaka pukotina na MR-u ne znači operaciju. Kriteriji za kiruršku indikaciju su jasni.

Apsolutne indikacije

• Bucket handle lezija s blokadom koljena
• Pomaknuti fragment koji mehanički ometa pokret
• Sportski aktivan pacijent mlađi od 35 godina s akutnom pukotinom i perzistirajućim simptomima
• Popratna ACL ozljeda kad se radi rekonstrukcija ACL-a

Relativne indikacije

• Perzistirajuća bol usprkos 6 do 12 tjedana konzervativne terapije
• Ponavljajuća oteklina
• Ograničen raspon pokreta koji ne popušta

Kada operacija nije prvi izbor

• Degenerativne lezije kod pacijenata preko 50 godina bez mehaničkih simptoma
• Kronične pukotine s izraženom artrozom (III i IV stupanj po Kellgrenu)
• Pacijenti s medicinskim kontraindikacijama za anesteziju

Studija FIDELITY iz Finske (2013), na 146 pacijenata, pokazala je da kod degenerativnih meniscealnih lezija bez blokade artroskopija nije bolja od lažne operacije. Rezultat je promijenio prakse u skandinavskim zemljama i smanjio broj operacija za oko 30 posto.

Meniscektomija vs suturacija meniska

Dva pristupa koja izgledaju slično, a daju bitno različite oporavke.

Parcijalna meniscektomija

Kirurg uklanja samo ošteceni dio meniska, ostavlja zdravi dio. Prednost, brz oporavak, većina pacijenata hoda bez štaka unutar 7 do 10 dana. Mana, manjak meniska dugoročno ubrzava artrozu. Studije s 15-godišnjim praćenjem pokazuju 3 do 5 puta veći rizik od razvoja artroze u odnosu na zdrav zglob.

Suturacija meniska (šivanje)

Kirurg šivanjem spaja rubove pukotine, meniskus se zaliječi biološki. Moguće samo kad je pukotina u vaskularnoj zoni (oko vanjskog ruba) i kad tkivo nije degenerativno. Prednost, očuvanje meniska i zaštita hrskavice dugoročno. Mana, oporavak 4 do 6 mjeseci, ograničeno opterećenje 6 tjedana, ograničen raspon pokreta prvih 4 tjedna.

Svjetska tendencija jasno ide prema suturaciji gdje god je moguće. U 2000-ima odnos je bio 90 posto meniscektomija, 10 posto suturacija. U 2020-ima taj se omjer pomjerio prema 70 do 30, a u vrhunskim klinikama prema 60 do 40. Razlog je jasan, očuvanje meniska čuva koljeno za ostatak života.

Priprema za operaciju

Standardna priprema traje 2 do 4 tjedna od dogovora do operacije. Koraci koji se očekuju od pacijenta.

Preoperativni pregledi

• Kompletna krvna slika, biokemija, koagulacija
• EKG, kod starijih pacijenata i rendgen pluća
• Pregled anesteziologa
• Pregled stomatologa kod dugotrajne primjene bisfosfonata (prevencija infekcije)

Prehabilitacija (što učiniti prije operacije)

Ova je faza često podcijenjena. Pacijenti koji 3 do 4 tjedna prije operacije rade ciljane vježbe mišića kvadricepsa, fleksora kuka i glutealnog mišićja imaju 25 do 30 posto brži oporavak. Cilj je ući u operaciju sa što jačim kvadricepsom jer se on najviše atrofira nakon zahvata.

Praktične stvari 24 sata prije

• Ne jesti i ne piti 6 do 8 sati prije operacije (po uputi anesteziologa)
• Oprati nogu antiseptičnim sapunom
• Pripremiti udobnu odjeću s labavom nogavicom
• Organizirati prijevoz kući (ne vozi se nakon anestezije)
• Pripremiti kuću: led, štake, visoka stolica, uklonjeni tepihi koji kliznu
• Kupiti ili naručiti kinetek ako je dogovoreno s ortopedom

Tijek operacije (artroskopija)

Artroskopija je minimalno invazivna tehnika. Kirurg napravi dva do tri mala reza, oko 0,5 cm svaki, kroz koje uvodi kameru (artroskop) i instrumente. Zglob se ispunjava fiziološkom otopinom kako bi se prostor proširio i imala se vidljivost.

Koraci zahvata:

1. Anestezija (spinalna ili opća), traje 5 do 10 minuta
2. Stavljanje pacijenta u položaj, noga fiksirana, stopalo slobodno
3. Incizije i uvođenje artroskopa (anterolateralni portal)
4. Dijagnostička inspekcija cijelog zgloba (prednji, stražnji, medijalni, lateralni odsječak)
5. Intervencija, uklanjanje ili šivanje, ovisno o nalazu
6. Ispiranje zgloba, uklanjanje eventualnih slobodnih tijela
7. Zatvaranje reza šavom ili steri-strip flasterom
8. Stavljanje sterilnog zavoja i kompresivnog zavoja

Trajanje same operacije je 20 do 45 minuta. Ako se radi i druge strukture (npr. rekonstrukcija ACL-a), trajanje se produžuje na sat i pol do dva sata. Pacijent u bolnici ostaje obično 24 sata, ponekad se otpušta isti dan ako je anestezija bila spinalna i sve stabilno.

Postoperativna rehabilitacija po tjednima

Rehabilitacija se bitno razlikuje između meniscektomije i suturacije. Dva protokola.

Nakon parcijalne meniscektomije

• Dani 1 do 3: RICE protokol (mir, led, kompresija, elevacija), djelomično opterećenje prema toleranciji, izometrija kvadricepsa
• Dani 4 do 10: puno opterećenje kad nema boli, raspon pokreta slobodan, stacionarni bicikl bez otpora
• 2. do 3. tjedan: normalan hod, lagani čučnjevi do 60 stupnjeva, bicikl s otporom
• 3. do 6. tjedan: trening snage (leg press, čučnjevi s vlastitom težinom), lagano trčanje od 4. tjedna
• 6. do 8. tjedan: povratak sportu, plyometrija, promjene smjera

Nakon suturacije meniska

• 1. do 2. tjedan: štake s djelomičnim opterećenjem (do 25 posto tjelesne težine), ortoza s ograničenim rasponom (0 do 90 stupnjeva), kinetek 2 do 3 sata dnevno
• 3. do 4. tjedan: povećanje opterećenja do 50 posto, raspon 0 do 110 stupnjeva, početak izometričkog i lagnog izotoničkog treninga
• 5. do 6. tjedan: puno opterećenje, pun raspon, bicikl s otporom
• 7. do 12. tjedan: trening snage, lagano trčanje od 10. do 12. tjedna (ne prije)
• 3. do 4. mjesec: plyometrija bilaterala, sportski specifični dril bez kontakta
• 4. do 6. mjesec: puni trenažni proces, povratak utakmicama na kraju 5. ili 6. mjeseca

Uloga kineteka u oporavku

Kinetek (CPM uređaj) pasivno pomiče koljeno kroz zadani raspon bez aktivnog rada pacijenta. Nakon operacije meniska primjena je različita u dvije situacije.

Kod suturacije meniska kinetek je najkorisniji. Šavovi su osjetljivi, svaki aktivni pokret koji je previše intenzivan rizik je za popuštanje. Kinetek daje 2 do 3 sata kontroliranog pokreta dnevno u zaštićenom rasponu (obično 0 do 90 stupnjeva prvih 4 tjedna), što prehranjuje hrskavicu, smanjuje oteklinu i sprečava priraslice, a bez ikakvog rizika za šavove.

Kod parcijalne meniscektomije kinetek nije nužan za većinu pacijenata. Koljeno se oporavlja brzo aktivno. Ipak, ima smisla kod pacijenata s izraženom oteklinom (više od 2 cm razlike u obujmu natkoljenice), sa slabom tolerancijom boli, ili kod starijih pacijenata gdje hrskavica treba više pomoći u prehranu.

Praktični raspored kod suturacije meniska:

• 1. do 7. dan, 3 sata dnevno, raspon 0 do 60 stupnjeva
• 8. do 14. dan, 2 do 3 sata, raspon 0 do 90 stupnjeva
• 15. do 28. dan, 2 sata, raspon 0 do 110 stupnjeva
• 5. do 6. tjedan, 1 sat ili prema potrebi, pun raspon

Ako vam ortoped preporuča kinetek nakon operacije, detaljne informacije o kineteku za koljeno i cijenu najma imate na našim stranicama. Oporavak drugih ozljeda koljena, kao što je ACL rekonstrukcija, detaljno je obrađen u članku ACL ozljeda i oporavak s kinetekom.

Povratak u sport

Najčešće pitanje nakon operacije, kad se mogu vratiti na teren. Odgovor ovisi od tipa operacije i zahtjeva sporta.

Meniscektomija

• Rekreativni nogomet, košarka: 6 do 8 tjedana
• Trčanje na dugim dionicama: 4 do 6 tjedana
• Biciklizam: 3 do 4 tjedna
• Plivanje: 3 do 4 tjedna
• Skijanje, tenis, borilački sportovi: 8 do 12 tjedana

Suturacija meniska

• Rekreativni nogomet, košarka: 5 do 6 mjeseci
• Trčanje: 3 do 4 mjeseca
• Biciklizam: 10 do 12 tjedana
• Plivanje (bez trzanja nogama): 6 do 8 tjedana
• Skijanje, tenis: 5 do 6 mjeseci
• Profesionalni kontaktni sport: individualna procjena, često 6 do 8 mjeseci

Ključ je prolaz kriterija, ne kalendara. Prije povratka u kontaktni sport, svi sljedeći uvjeti moraju biti zadovoljeni: pun raspon pokreta, snaga kvadricepsa i hamstringa minimalno 90 posto u odnosu na zdravu nogu, simetrija u hop testovima (10 posto razlike ili manje), tolerancija 30 minuta trčanja bez otekline, psihološka spremnost, odobrenje ortopeda i fizioterapeuta.

Zanemarivanje kriterija vraća pacijenta u operacijsku salu. Rehabilitacija ACL ozljeda pokazala je da povratak na osnovu osjećaja, a ne mjerenja, ima dva do tri puta veći rizik od reinjury u prvoj godini. Meniskus se ponaša slično.

Česta pitanja